อัตราส่วนต้นทุนการแพทย์ (MCR) คืออะไร?
อัตราส่วนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์คือการเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพของ บริษัท ประกันสุขภาพกับรายได้ อัตราส่วนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์เป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้หลายสถานะทางการเงินของ บริษัท ประกัน มีการใช้โดย บริษัท ด้านการดูแลสุขภาพรายใหญ่ทุกแห่งเพื่อตรวจสอบว่าพวกเขาปฏิบัติตามกฎระเบียบและปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านการคลัง
มันอาจจะเรียกว่าอัตราส่วนการดูแลทางการแพทย์อัตราส่วนการสูญเสียการแพทย์และอัตราส่วนผลประโยชน์ทางการแพทย์
อธิบายอัตราส่วนต้นทุนการแพทย์ (MCR)
บริษัท ประกันสุขภาพทำงานโดยรวบรวมเบี้ยประกันจากลูกค้าหรือผู้ประกันตน บางครั้งพรีเมี่ยมเหล่านี้มาโดยตรงจากผู้ประกันตน แต่บ่อยครั้งที่พวกเขามาจากแผนการสนับสนุนของนายจ้างที่พนักงานแต่ละคนจะต้องจ่ายส่วนหนึ่งของเบี้ยประกันสุขภาพประจำปีเท่านั้น
บริษัท ด้านการดูแลสุขภาพจะเก็บเงินเหล่านี้ไว้จนกว่าจะมีการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล การเรียกร้องเหล่านี้สามารถเกิดขึ้นได้จากการเยี่ยมชมสำนักงานแพทย์โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลอื่น ๆ และด้วยเหตุผลที่แตกต่างจากการเจ็บป่วยไปจนถึงขั้นตอนการแพทย์ที่ได้รับการเลือกตั้ง พวกเขายังครอบคลุมใบสั่งยาและในบางกรณีบริการทางโทรศัพท์สุขภาพ
อัตราส่วนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ควรอยู่ที่ 85% หรือน้อยกว่าเพื่อบ่งบอกถึงสุขภาพทางการเงินสำหรับแผนนายจ้างที่ใหญ่ขึ้นและ 80% สำหรับนายจ้างที่มีขนาดเล็กและแผนรายบุคคล สิ่งนี้บ่งชี้ว่า บริษัท ประกันสุขภาพใช้จ่าย 85% ของกำไรที่จ่ายไปกับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพและวาง 15% สำหรับค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ค่าใช้จ่ายด้านการแพทย์เช่นผลกำไรค่าใช้จ่ายค่าใช้จ่าย สำหรับแผนขนาดเล็กและรายบุคคลอัตราส่วนควรเป็น 80% และ 20% (บางครั้งเรียกว่ากฎ 80/20)
วิธีการคำนวณอัตราส่วนต้นทุนทางการแพทย์
การคำนวณที่ใช้ในการกำหนดอัตราส่วนคือค่าใช้จ่ายของการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลรวมที่จ่ายออกไปรวมถึงค่าใช้จ่ายที่ปรับแล้วหารด้วยจำนวนเบี้ยประกันภัยที่รวบรวมได้ทั้งหมด ตัวเลขเหล่านี้มีการรายงานเป็นประจำทุกปีต่อรัฐมนตรีสาธารณสุขและบริการมนุษย์
รายงานใด ๆ ที่ระบุว่าเกินขีด จำกัด ต้องได้รับการสนับสนุนโดยสนับสนุนรายงานหรือหลักฐานการคืนเงินให้กับลูกค้า ข้อกำหนดสำหรับการคืนเงินค่อนข้างใหม่และถูกเขียนเป็นข้อบังคับเมื่อพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ได้รับการลงนามโดยประธานาธิบดีบารัคโอบามา
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและอัตราส่วนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์
ผู้ให้บริการประกันสุขภาพที่จ่าย $ 8 ในการเรียกร้องสำหรับทุก ๆ $ 10 ในพรีเมี่ยมที่เก็บรวบรวมมีอัตราส่วนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ 80% ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงผู้ให้บริการประกันสุขภาพได้รับคำสั่งให้จัดสรรส่วนแบ่งที่สำคัญของเบี้ยประกันภัยต่อการบริการทางคลินิกและการปรับปรุงคุณภาพการดูแลสุขภาพ ผู้ให้บริการประกันสุขภาพจะต้องเบี่ยงเบน 80% ของเบี้ยประกันไปยังการเรียกร้องและกิจกรรมที่ปรับปรุงคุณภาพการดูแลและให้คุณค่ามากขึ้นกับผู้เข้าร่วมแผน
หาก บริษัท ประกันล้มเหลวในการใช้จ่าย 80% ที่จำเป็นสำหรับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพก็จะต้องคืนเงินส่วนเกินกลับไปที่ผู้บริโภค จากตัวอย่างในอดีตผู้ให้บริการ ACA แจกจ่ายเงินคืนจำนวน 469 ล้านเหรียญสหรัฐให้กับผู้บริโภคในปี 2558 จากทั้งหมด บริษัท ประกันภัยของฟลอริด้าได้จ่ายเงินให้มากกว่า 59 ล้านเหรียญสหรัฐและผู้ให้บริการของรัฐมินเนโซตา
