คำจำกัดความของการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์

ประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์คืออะไร?

การประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์เป็นการประกันสุขภาพที่จัดทำและบริหารโดยหน่วยงานที่ไม่ใช่ภาครัฐ ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลและรายได้คนพิการสำหรับผู้เอาประกัน

ทำความเข้าใจเกี่ยวกับการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์

นโยบายการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ส่วนใหญ่จะขายโดยผู้ให้บริการสาธารณะและเอกชนที่แสวงหาผลกำไร โดยทั่วไปตัวแทนและนายหน้าที่มีใบอนุญาตจะขายแผนให้กับประชาชนหรือสมาชิกในกลุ่ม อย่างไรก็ตามลูกค้าสามารถสั่งซื้อโดยตรงจากผู้ให้บริการได้ในหลาย ๆ กรณี นโยบายเหล่านี้แตกต่างกันไปตามจำนวนและประเภทของความคุ้มครองเฉพาะที่พวกเขามีให้

คำศัพท์เชิงพาณิชย์แตกต่างจากการประกันที่จัดทำโดยโปรแกรมของรัฐหรือรัฐบาลเช่น Medicaid Medicare และโปรแกรมการประกันสุขภาพสำหรับเด็กของรัฐ (SCHIP) กล่าวโดยสรุปการประกันสุขภาพประเภทใด ๆ ที่ไม่ได้ให้หรือดูแลโดยโปรแกรมของรัฐบาลนั้นถือได้ว่าเป็นการประกันเชิงพาณิชย์

แผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ส่วนใหญ่มีโครงสร้างเป็นองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) หรือองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) ความแตกต่างที่สำคัญคือกรมธรรม์กำหนดให้ผู้ป่วยต้องเลือกแพทย์ปฐมภูมิหนึ่งคนซึ่งทำหน้าที่เป็นผู้ให้บริการส่วนกลางและประสานงานกับผู้เชี่ยวชาญด้านอื่น ๆ

ประเด็นที่สำคัญ

• หน่วยงานที่ไม่ใช่ภาครัฐจัดทำและจัดการสิ่งที่เรียกว่าประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ แผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ที่ได้รับความนิยมมากที่สุดสองแผนคือ Preferred Provider Organization (PPO) และ Health Maintenance Organization (HMO) ประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ส่วนใหญ่มีให้ในรูปแบบประกันกลุ่มที่ให้การสนับสนุนโดยนายจ้างแม้ว่าจะไม่ได้บริหารงานโดยรัฐบาล ระดับใหญ่แต่ละรัฐควบคุมและดูแลการเสนอแผน

ประเภทของแผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์

การประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์สามารถแบ่งได้ตามข้อกำหนดการต่ออายุและประเภทของผลประโยชน์ทางการแพทย์ที่ให้ นโยบายการค้าสามารถขายเป็นรายบุคคลหรือเป็นส่วนหนึ่งของแผนกลุ่มและนำเสนอโดย บริษัท ของรัฐหรือเอกชน โปรแกรมการประกันภัยบางโปรแกรมดำเนินการในรูปแบบขององค์กรที่ไม่แสวงหาผลกำไรซึ่งมักจะเป็นการดำเนินงานในเครือหรือภูมิภาคขององค์กรขนาดใหญ่ที่แสวงหาผลกำไร

การประกันสุขภาพให้และ / หรือบริหารงานโดยรัฐบาลส่วนใหญ่ได้รับการสนับสนุนผ่านภาษีและมุ่งเน้นไปที่ผู้ด้อยโอกาส (เช่นคนที่มีรายได้น้อยและคนพิการ) เจ้าหน้าที่ทหารและสมาชิกชนเผ่าพื้นเมืองอเมริกันที่เป็นรัฐบาลกลาง

การประกันสุขภาพในตลาดการค้านั้นมักจะได้รับจากนายจ้าง เนื่องจากนายจ้างมักครอบคลุมค่าใช้จ่ายอย่างน้อยส่วนหนึ่งจึงเป็นวิธีที่ประหยัดค่าใช้จ่ายสำหรับพนักงานที่จะได้รับความคุ้มครองสุขภาพ นายจ้างมักจะสามารถได้รับอัตราและเงื่อนไขที่น่าสนใจเพราะพวกเขาเจรจาสัญญากับ บริษัท ประกันภัยและสามารถเสนอลูกค้าประกันจำนวนมาก

คนที่ประกอบอาชีพอิสระและเจ้าของธุรกิจขนาดเล็กสามารถซื้อประกันสุขภาพได้ แต่มักเป็นประโยชน์ทางการเงินสำหรับพวกเขาที่จะลองและเข้าร่วมผ่านแผนกลุ่มผ่านองค์กรมืออาชีพหรือกลุ่มท้องถิ่น

รายละเอียดเฉพาะของแผนประกันการค้าอาจแตกต่างกันอย่างมากและถูกกำหนดโดย บริษัท ที่เสนอแผนนั้น หน่วยงานกำกับดูแลและกฎหมายของรัฐยังกำหนดแง่มุมบางประการเกี่ยวกับแผนการที่จะเสนอและวิธีการปฏิบัติงาน กฎหมายเหล่านี้ยังกำหนดอาณัติสำหรับวิธีและเวลาที่ผู้ประกันตนต้องจ่ายใบแจ้งหนี้ชำระเงินคืนแก่ผู้ให้บริการและผู้ป่วยและจำนวนเงินทุนที่ผู้ประกันตนต้องเก็บไว้ในทุนสำรองเพื่อให้มีเงินทุนเพียงพอที่จะจ่ายผลประโยชน์