ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมอะไรบ้าง?

สารบัญ

• เมดิแคร์: แผนงาน
• บริการมักจะไม่ครอบคลุม
• การขอความช่วยเหลือของคุณคืออะไร
• ข้อผิดพลาดการประกันภัยอื่น ๆ
• บรรทัดล่าง

การนำทางประกันสุขภาพเป็นงานที่ยิ่งใหญ่ โดยทั่วไปผู้บริโภคไม่ได้บอกว่าจะให้บริการใดครอบคลุมบริการใดบ้างและในที่สุดพวกเขาจะต้องรับผิดชอบในการชำระเงิน ไม่ใช่เรื่องแปลกที่แพทย์ร้องขอบริการผู้ป่วยทำตามคำสั่งของแพทย์ประกันจ่ายเพียงบางส่วนหรือไม่เลยและผู้ป่วยถูกทิ้งไว้ในกระเป๋า - และใบเรียกเก็บเงิน

สถานการณ์ทั่วไปอื่น ๆ: ผู้ป่วยเรียกแพทย์เพื่อขอราคาของการทดสอบหรือการรักษาโดยเฉพาะเท่านั้นที่จะบอกว่าเป็นราคาที่ไม่รู้จัก หรือผู้เข้าร่วมแผนเรียกประกันสุขภาพของพวกเขาเพื่อขอค่าธรรมเนียมตามธรรมเนียมสำหรับบริการ - เพื่อกำหนดจำนวนเงินที่จะได้รับความคุ้มครอง - เพียงเพื่อบอกว่า "ขึ้นอยู่กับมัน" ไม่มีใครไปที่ร้านขายเครื่องใช้ไฟฟ้าในท้องถิ่นและซื้อทีวีโดยไม่บอกราคา แต่ในการรักษาพยาบาลนี่เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยคาดหวัง

เพื่อความเป็นธรรม บริษัท ประกันสุขภาพที่รู้จักกันในชื่อผู้ดูแลรักษาสุขภาพได้ตระหนักถึงสิ่งนี้และในปีที่ผ่านมาได้พยายามปรับปรุงความโปร่งใสด้านราคา แม้จะมีความพยายามเหล่านี้มีข้อผิดพลาดมากมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพ การเรียนรู้วิธีการนำทางรอบ ๆ สิ่งเหล่านี้ควรทำเพื่อผู้บริโภคด้านการดูแลสุขภาพที่มีการศึกษามากขึ้น นี่คือบริการที่ บริษัท ประกันส่วนใหญ่ปฏิเสธและดูว่าคุณจะได้รับสิ่งต่าง ๆ ที่ครอบคลุมซึ่งอาจถูกปฏิเสธในขั้นแรก

ประเด็นที่สำคัญ

• โดยทั่วไปแล้วการประกันสุขภาพจะครอบคลุมการเยี่ยมชมแพทย์และโรงพยาบาลยาตามใบสั่งแพทย์การดูแลสุขภาพและอุปกรณ์ทางการแพทย์การประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่ครอบคลุมขั้นตอนการเลือกหรือเครื่องสำอางการรักษาความงามการใช้ยานอกสถานที่หรือเทคโนโลยีใหม่ ๆ ผู้ถือกรมธรรม์ที่ถูกปฏิเสธสามารถอุทธรณ์สำหรับข้อยกเว้นหรือค่าเผื่อตามสถานการณ์และการพยากรณ์โรคของแต่ละบุคคล

เมดิแคร์: แผนงาน

เมดิแคร์ให้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับประโยชน์ที่ครอบคลุมสำหรับผู้บริโภค ระบบเมดิแคร์เป็นระบบประกันสุขภาพที่ดำเนินการโดยรัฐบาลกลางที่ให้แก่ประชาชนชาวอเมริกันที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป โดยทั่วไปพื้นฐานสำหรับการออกแบบผลประโยชน์ประกันสุขภาพทั้งหมดคือระบบเมดิแคร์ แผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์หลายแบบจำลองผลประโยชน์ขั้นพื้นฐานหลังจากผลประโยชน์เหล่านั้นมอบให้ผู้รับเมดิแคร์

มุ่งเน้นไปที่สุขภาพและความเป็นอยู่มากกว่าความเจ็บป่วย การตรวจร่างกายประจำปีไม่ได้รับการคุ้มครองโดย Medicare และการรักษาโรคที่รุนแรงนอกจากนี้ยังมักจะต้องมีการจ่ายร่วมหรือจ่าย coinsurance หลังจากที่มีการตั้งค่าการออกแบบแผนพื้นฐานสำหรับการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ผลประโยชน์อื่น ๆ จะถูกเพิ่มขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของสปอนเซอร์ของแผน - ตัวอย่างเช่นนายจ้าง

เพื่อทำความเข้าใจพื้นฐานของสิ่งที่ครอบคลุมภายใต้แผนประกันสุขภาพของรัฐบาลคุณสามารถเยี่ยมชมเว็บไซต์ของ เมดิแคร์ไม่ใช่ระบบ "ผู้ยอมรับเร็ว" ดังนั้นโดยทั่วไปแล้วเทคโนโลยีใหม่ส่วนใหญ่จะไม่ครอบคลุมเลยหรือไม่ครอบคลุมเท่าที่อื่น ๆ เทคโนโลยีการทดสอบเวลามากขึ้น ตัวอย่างคือการใส่ขดลวดยาเสพติดกับขดลวดโลหะเปลือยในขั้นตอนการเต้นของหัวใจหรือเปลี่ยนสะโพกเซรามิกเมื่อเทียบกับโลหะแบบดั้งเดิม มันง่ายกว่ามากที่จะได้รับความคุ้มครองสำหรับขั้นตอนการพิสูจน์มากกว่าที่อาจถือได้ว่าเป็น "ขั้นตอนการทดสอบ" ในทำนองเดียวกันการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่ปกคลุมมักจะล่าช้าเทคโนโลยีล่าสุด ตัวอย่างคือการทดสอบ pap ThinPrep

บริการมักจะไม่ครอบคลุม

แม้ว่าแผนผลประโยชน์แต่ละแผนจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความต้องการของสปอนเซอร์และขึ้นอยู่กับกฎระเบียบของรัฐ (แต่ละรัฐจะมีคณะกรรมการประกันภัยของตนเอง) แต่ก็มีบริการที่ไม่ครอบคลุมในแผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่

ขั้นตอนเครื่องสำอาง

บริการหลายอย่างที่ปรับปรุงรูปลักษณ์ภายนอกของใครบางคนเช่นการทำศัลยกรรมพลาสติกและขั้นตอนการรักษาโรคผิวหนังบางครั้งมักจะไม่ครอบคลุมอยู่ในแผนทั่วไป น่าสนใจเนื่องจากผู้บริโภคเลือกที่จะมีขั้นตอนเหล่านี้จึงมีความโปร่งใสด้านราคาที่ดีสำหรับพวกเขา ผู้บริโภคที่ต้องการกำจัดขนด้วยเลเซอร์สามารถโทรไปที่หมายเลขของผู้ให้บริการและแต่ละคนจะสามารถเสนอราคาได้ทันที

การรักษาภาวะเจริญพันธุ์

ค่าใช้จ่ายเหล่านี้มักจะไม่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพแม้ว่าผู้ประกันสุขภาพจะต้องจ่ายสำหรับการทดสอบทั้งหมดที่จำเป็นในการวินิจฉัยภาวะมีบุตรยาก อย่างไรก็ตามนี่เป็นหนึ่งในพื้นที่การรักษาที่แตกต่างกันระหว่างรัฐ

ใบสั่งยานอกฉลาก

ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จะถูกทดสอบและรับรองสำหรับความผิดปกติที่เฉพาะเจาะจงเช่นโรคแพ้ภูมิตัวเอง ในบางครั้งยาเหล่านี้สามารถกำหนดได้สำหรับความผิดปกติที่ไม่ได้ระบุไว้ใน "ฉลาก" ในบางกรณี บริษัท ประกันภัยอาจปฏิเสธการจ่ายเงินสำหรับการใช้งานนอกฉลากเหล่านี้

เทคโนโลยีใหม่ในผลิตภัณฑ์หรือบริการ

ครอบคลุมค่าใช้จ่ายเหล่านี้มักจะเกิดขึ้นช้าโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเทคโนโลยีไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์เพิ่มเติมสำหรับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น บริษัท ยาได้รับมอบหมายให้พิสูจน์ว่ายาผลิตภัณฑ์หรือการทดสอบใหม่ให้ประโยชน์ที่วัดได้กับผู้บริโภคซึ่งค่าใช้จ่ายจะปรับปรุงอัตราการตายหรืออัตราการเจ็บป่วย (โดยทั่วไปช่วยชีวิตหรือลดสุขภาพที่ไม่ดี) เนื่องจากเมดิแคร์ไม่ใช่ผู้ริเริ่มเทคโนโลยีใหม่แผนประกันอื่น ๆ ตามปกติจะเหมาะสมและรอข้อมูลเพิ่มเติมก่อนรวมไว้ในผลประโยชน์ที่ครอบคลุม

การขอความช่วยเหลือของคุณคืออะไร

แม้ว่าจะมีบริการที่ไม่ครอบคลุมโดยทั่วไปมี "กรณีพิเศษ" ที่ บริษัท ประกันภัยทำข้อยกเว้นและครอบคลุมบริการเหล่านี้ อย่างไรก็ตามในหลาย ๆ กรณีที่การบริการไม่ครอบคลุมมีหลายวิธีการที่ผู้บริโภคสามารถทำได้

รับความคุ้มครองสำหรับเทคโนโลยีใหม่

ในกรณีที่เทคโนโลยีใหม่ให้ประโยชน์เพิ่มเติมกับเทคโนโลยีเก่าผู้บริโภคลองหลายสิ่งเพื่อให้ บริษัท ประกันภัยจ่าย บริษัท ประกันภัยหลายแห่งกำหนดให้แพทย์ต้อง "พิสูจน์" ว่าทำไมขั้นตอนหรือผลิตภัณฑ์ที่คุ้มค่ามีประโยชน์มากกว่า นอกจากนี้ บริษัท ประกันภัยอาจจ่ายเงินจำนวนหนึ่งสำหรับขั้นตอนและผู้ป่วยสามารถจ่ายส่วนต่างเพื่อรับเทคโนโลยีใหม่ - กล่าวอีกนัยหนึ่งก็คือความคุ้มครองบางส่วน ขั้นตอนแรกในกระบวนการนี้คือการหารือเกี่ยวกับความคุ้มครองกับ บริษัท ประกันภัยกำหนดสิ่งที่จะได้รับความคุ้มครองและมีข้อตกลงกับแพทย์สำหรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดและสิ่งที่คุณจะต้องจ่าย

รับความคุ้มครองสำหรับยาใหม่

ยาหรือบริการใหม่จำนวนมากที่นำมาใช้ในตลาดได้รับการทดลองเพื่อทดสอบประโยชน์หรือการใช้งานเพิ่มเติม ผู้บริโภคสามารถลองทดลองใช้งานและรับบริการหรือผลิตภัณฑ์เป็นส่วนหนึ่งของการทดลอง อย่างไรก็ตามแม้ว่าการทดลองแต่ละครั้งจะได้รับการออกแบบแตกต่างกัน แต่หลายคนมีกลุ่มผู้เข้าร่วมที่ได้รับ "ยาหลอก" ซึ่งเป็นยาปลอมดังนั้นคุณจึงไม่รับประกันยาหรือบริการ แพทย์ของคุณจะสามารถช่วยให้คุณเรียนรู้เกี่ยวกับการทดลองใด ๆ ที่มีอยู่ตามที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ต้องการรายชื่อของการทดลองยา

ซื้อแผนประกันภัย

บริษัท ประกันสุขภาพให้ทางเลือกของผู้ประกันตนในการซื้อผู้ขับขี่ซึ่งเป็นคุณสมบัติกรมธรรม์เพิ่มเติมเพื่อความคุ้มครองที่เฉพาะเจาะจง อย่างไรก็ตามผู้ขับขี่เหล่านี้อาจมีค่าใช้จ่ายสูงและอาจไม่สามารถซื้อได้สำหรับการรักษาทั้งหมด

อุทธรณ์การปฏิเสธ

บุคคลที่อยู่ในขอบข่ายสามารถแข่งขันปฏิเสธโดย บริษัท ประกันภัย บริษัท ประกันภัยแต่ละแห่งจะต้องให้ขั้นตอนการอุทธรณ์แก่ผู้เอาประกันภัย นอกจากนี้หากกระบวนการอุทธรณ์ส่งผลให้เกิดการปฏิเสธอีกครั้งผู้บริโภคที่เอาประกันสามารถยื่นอุทธรณ์ต่อคณะกรรมาธิการการประกันภัยของรัฐเพื่อพิจารณาคดี กระบวนการอาจค่อนข้างยาว แต่มักจะไม่มีค่าใช้จ่ายกับผู้ประกันตน

แผนการดูแลที่มีการจัดการนั้นมีกฎเกณฑ์เกี่ยวกับการใช้การดูแลในเครือข่ายและนอกเครือข่ายที่ต้องปฏิบัติตามเพื่อให้แน่ใจว่าบริการนั้นได้รับการคุ้มครอง

ข้อผิดพลาดการประกันภัยอื่น ๆ

สำนักงานแพทย์บางแห่งจะช่วยผู้บริโภคนำทางให้เขาวงกตประกันภัยเพื่อกำหนดความครอบคลุม อย่างไรก็ตามในฐานะผู้บริโภคคุณควรพูดกับ บริษัท ประกันภัยโดยตรงเพื่อตรวจสอบว่าขั้นตอนครอบคลุม หงุดหงิดบางครั้ง บริษัท ประกันภัยจะปฏิเสธที่จะพูดคุยกับสมาชิกผู้ประกันตนและพูดคุยกับสำนักงานแพทย์เท่านั้น แต่ความเพียรมักจะจ่ายออก

มีข้อผิดพลาดอื่น ๆ อีกมากมายของความคุ้มครองผู้บริโภคจำเป็นต้องระวัง บางส่วนที่พบมากที่สุดคือ:

• การอนุมัติล่วงหน้า: แผนประกันภัยหลายประเภทต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าหรืออนุมัติล่วงหน้าสำหรับบริการด้านสุขภาพบางอย่างเช่นการผ่าตัดหรือการเข้าพักในโรงพยาบาล คุณหรือแพทย์จะต้องติดต่อ บริษัท ประกันก่อนที่คุณจะได้รับการอนุญาต ถ้าคุณทำไม่ได้ประกันอาจไม่ครอบคลุมบริการของคุณ In-network และ out-of-network: แผนการประกันหลายอย่างเช่นองค์กรการดูแลสุขภาพ (HMOs) ได้รับการออกแบบโดยแพทย์และสิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่าย ผู้ให้บริการเครือข่ายเหล่านี้มักจะมีการเจรจาสัญญากับ บริษัท ประกันภัยเพื่อชำระราคาที่ตกลงกันสำหรับบริการต่างๆ สิ่งสำคัญคือต้องแน่ใจว่าส่วนประกอบทั้งหมดสำหรับกระบวนการได้รับการคุ้มครอง ตรวจสอบตัวอย่างเช่นไม่เพียง แต่ศัลยแพทย์และโรงพยาบาลเท่านั้นที่อยู่ในเครือข่าย แต่ยังรวมถึงวิสัญญีแพทย์ด้วย และตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการส่งการทดสอบไปยังเครือข่ายหรือห้องปฏิบัติการที่ต้องการ ค่ายาตามใบสั่งแพทย์: ค่าใช้จ่ายและความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับสูตรของแผน สูตรที่มักพบในเว็บไซต์ของ บริษัท ประกันสุขภาพรายละเอียดยาราคาถูกผ่านสถานะระดับของพวกเขา (ราคาเพิ่มขึ้นจากชั้นที่ 1 ถึงชั้นที่ 3 - และบางครั้งชั้นที่ 4) ทดแทนหรือรุ่นทั่วไปของยาเสพติด นอกจากนี้ยาพิเศษบางชนิดเช่นยาฉีดอาจต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าเพิ่มเติมก่อนที่ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายเงินให้

บรรทัดล่าง

ความเข้าใจและการทำงานภายในแนวทางของการประกันสุขภาพนั้นซับซ้อน บริษัท หลายแห่งให้สมาชิกสามารถเข้าถึงข้อมูลจำนวนมากบนเว็บไซต์ที่ปลอดภัย ข้อมูลนี้สามารถช่วยให้สมาชิกเลือกแพทย์หรือสถานที่ทบทวนสูตรยาและเรียนรู้ข้อมูลสำคัญอื่น ๆ แต่เพื่อทำความเข้าใจว่าอะไรคือผลประโยชน์ที่ครอบคลุมการมีการพูดคุยสดกับตัวแทนประกันภัยเป็นแนวทางที่ดีที่สุด เนื่องจากเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่สูงขึ้นนั้นถูกผลักดันให้กับสมาชิกแผนประกันภัยมากขึ้นดังนั้นการตัดสินใจของ "การช็อปปิ้ง" จึงควรกระทำโดยสมาชิก