ประกันสุขภาพ: จ่ายล่วงหน้า

คำว่า "สภาพที่มีอยู่แล้ว" และ "ขั้นตอนการทดลอง" มักเป็นข่าวร้ายสำหรับผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกาเนื่องจากในหลาย ๆ กรณีผู้ให้บริการประกันสุขภาพมักไม่จำเป็นต้องครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง บทความนี้ช่วยอธิบายคำศัพท์เพื่อช่วยให้คุณหลีกเลี่ยงความท้าทายที่อาจเกิดขึ้นเมื่อความต้องการทางการแพทย์ของคุณไม่ครอบคลุมอยู่ในประกันสุขภาพ

การกำหนดเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนคือการเจ็บป่วยทางการแพทย์การบาดเจ็บหรือเงื่อนไขอื่น ๆ ที่มีอยู่ก่อนวันที่ผู้ป่วยลงทะเบียนกับผู้ให้บริการประกันสุขภาพ บริษัท ประกันภัยส่วนใหญ่ใช้หนึ่งในสองคำจำกัดความเพื่อระบุเงื่อนไขดังกล่าว ภายใต้คำนิยาม "วัตถุประสงค์มาตรฐาน" เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนคือสิ่งใดก็ตามที่ผู้ป่วยได้รับคำแนะนำทางการแพทย์หรือการรักษาก่อนที่จะลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพใหม่ ภายใต้คำจำกัดความที่กว้างขึ้นคำจำกัดความของ "คนที่ฉลาด" เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนคืออะไรก็ตามที่มีอาการเกิดขึ้นและคนที่ฉลาดจะได้รับการรักษา เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนสามารถรวมถึงการเจ็บป่วยที่รุนแรงเช่นโรคมะเร็ง; เงื่อนไขที่รุนแรงน้อยกว่าเช่นขาหัก และแม้แต่ยาตามใบสั่งแพทย์ ยวดการตั้งครรภ์เป็นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนที่จะได้รับความคุ้มครองโดยไม่คำนึงถึงการรักษาก่อน

ในขณะที่คำจำกัดความนั้นค่อนข้างง่ายต่อการเข้าใจเมื่อคุณรู้ว่าจะใช้ข้อใดกับสถานการณ์ของคุณ แต่จะมีความซับซ้อนมากขึ้นหลังจากคุณคำนึงถึงกฎเพิ่มเติมเกี่ยวกับการครอบคลุม การนำทางผ่านระบบราชการเริ่มต้นด้วยความเข้าใจในพระราชบัญญัติประกันสุขภาพพกพาและความรับผิดชอบ (HIPAA) ซึ่งให้ความคุ้มครองที่ จำกัด สำหรับผู้บริโภคที่ลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพกลุ่มโดยคำนึงถึงความคุ้มครองสุขภาพและเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

พิจารณาสามสถานการณ์ต่อไปนี้

สถานการณ์ที่ 1: การเปลี่ยนงาน

ครั้งแรกที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนงาน หากคุณได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนประกันสุขภาพของนายจ้างก่อนหน้านี้และทำงานกับนายจ้างใหม่แผนประกันสุขภาพของนายจ้างใหม่ของคุณอาจกำหนดระยะเวลา "มองย้อนกลับ" หกเดือน ในช่วงเวลานั้นคุณต้องมี "ความคุ้มครองที่น่าเชื่อถือ" โดยไม่มีการหยุดพักเกินกว่า 63 วันเพื่อรับการรักษาโดยทันทีสำหรับสภาพที่มีอยู่ก่อน ความคุ้มครองที่น่าเชื่อถือรวมถึงแผนการดูแลสุขภาพของกลุ่มการประกันสุขภาพเอกชนและความครอบคลุมของ COBRA นอกจากนี้ยังสามารถรวม Medicare หรือ Medicaid

การคำนวณความครอบคลุมที่น่าเชื่อถือจะใช้ในการพิจารณาว่าการรักษาทันทีที่มีอยู่ก่อนเงื่อนไขจะสามารถใช้ได้หรือไม่และผู้ป่วยจะต้องรอนานแค่ไหน ตัวอย่างเช่นหากคุณทำงานให้กับนายจ้างคนก่อนของคุณเป็นเวลา 15 เดือนและมีการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องและจากนั้นย้ายไปยังนายจ้างใหม่ทันทีคุณจะได้รับเครดิตสำหรับความคุ้มครองล่วงหน้า 15 เดือน เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนจะมีสิทธิ์ได้รับการรักษาทันที

ในทางกลับกันถ้าคุณเคยทำงานกับนายจ้างคนก่อนเป็นเวลา 15 เดือนได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพเป็นเวลา 11 เดือนจากนั้นหยุดการคุ้มครองเป็นเวลาสามเดือนก่อนที่จะกลับมาทำงานต่ออีกหนึ่งเดือนเพียงเดือนสุดท้ายของความคุ้มครองจะเชื่อถือได้เพราะ ในความคุ้มครองนานกว่า 63 วัน ภายใต้สถานการณ์นี้ความคุ้มครองด้านสุขภาพของผู้ว่าจ้างรายใหม่อาจปฏิเสธการรักษาสภาพที่มีอยู่ก่อนเป็นระยะเวลา 11 เดือน นายจ้างบางรายอาจทำให้ปัญหาซับซ้อนมากขึ้นโดยแบ่งการประกันสุขภาพออกเป็นห้าประเภทเพิ่มเติม: สุขภาพจิต, การใช้สารเสพติด, ยาตามใบสั่งแพทย์, ทันตกรรมและการมองเห็น การดูแลแต่ละประเภทนั้นขึ้นอยู่กับระยะเวลาการมองย้อนกลับหกเดือน

สถานการณ์ที่ 2: ซื้อประกันสุขภาพส่วนบุคคล

ในสถานการณ์ที่สองหากคุณมีประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุนและต้องการหรือจำเป็นต้องซื้อประกันสุขภาพเอกชน (เพราะ COBRA ของคุณหมดลงแล้ว) HIPAA รับประกันว่าผู้ประกันตนใหม่จะครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหากคุณมีการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง ความคุ้มครองไม่เกิน 63 วันในช่วง 18 เดือนที่ผ่านมา (สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับประกันเอกชนอ่าน การซื้อประกันสุขภาพเอกชน )

สถานการณ์ที่ 3: การสลับผู้ให้บริการประกันภัย

ภายใต้สถานการณ์ที่สามถ้าคุณมีแผนประกันที่คุณซื้อด้วยตัวคุณเองซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับนายจ้างของคุณคุณอาจมีปัญหาในการค้นหาความคุ้มครองสำหรับการรักษาที่มีอยู่ก่อนหากคุณต้องการเปลี่ยนผู้ให้บริการประกันภัย ประกันเอกชนอาจสามารถย้อนกลับไปดูบันทึกทางการแพทย์ของคุณและปฏิเสธที่จะครอบคลุมคุณแม้ว่าเงื่อนไขที่คุณได้รับการปฏิบัติเมื่อหลายปีก่อน โปรดจำไว้ว่า บริษัท ประกันทำกำไรเมื่อลูกค้าไม่เจ็บป่วยดังนั้นการรับลูกค้าที่มีความเสี่ยงไม่ได้อยู่ในผลประโยชน์ทางการเงินที่ดีที่สุด ด้วยสิ่งนี้ในใจหากคุณกำลังได้รับการรักษาพยาบาลหรือมีอาการร้ายแรงในอดีตการหา บริษัท ประกันใหม่อาจเป็นเรื่องท้าทายอย่างแท้จริง

ขั้นตอนการทดลอง

ในขณะที่ได้รับความคุ้มครองการประกันสุขภาพเมื่อคุณมีเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วอาจเป็นความท้าทายที่ยากลำบาก แต่การที่ บริษัท ประกันต้องจ่ายค่ารักษาด้วยการทดลองอาจเป็นไปไม่ได้ ขั้นตอนการทดลองจัดหมวดหมู่ตามคำจำกัดความที่หลากหลาย

ตัวอย่างเช่น "โดยทั่วไปไม่ได้รับการยอมรับจากชุมชนการแพทย์" เป็นวลีทั่วไปที่ใช้เกี่ยวกับขั้นตอนการทดลอง การรักษาเชิงสืบสวนเหล่านี้มักเป็นส่วนหนึ่งของความพยายามในการพัฒนาการรักษาและการรักษาโรคร้ายแรงเช่นโรคมะเร็ง แต่พวกเขาก็มักจะมีราคาแพงมากดังนั้นผู้ประกันตนจึงมีแรงจูงใจทางการเงินที่จะปฏิเสธความคุ้มครอง การรักษาเซลล์ต้นกำเนิดต่าง ๆ เป็นตัวอย่างของประเภทของขั้นตอนที่สามารถตกอยู่ในประเภทนี้

หากต้องการทราบว่าขั้นตอนใดที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณจัดเป็นหมวดหมู่ทดลองให้อ่านข้อมูลนโยบายของคุณ หากคุณไม่สามารถหารายละเอียดในเอกสารที่คุณมีให้ติดต่อผู้ให้บริการของคุณและขอภาพรวมเป็นลายลักษณ์อักษรของนโยบายความคุ้มครอง

บรรทัดล่าง

เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่มาพร้อมกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนทำตามขั้นตอนที่จำเป็นทั้งหมดเพื่อรักษาความครอบคลุมการดูแลสุขภาพ เมื่อคุณเปลี่ยนงานลงทะเบียนเพื่อรับความคุ้มครองใหม่ทันที (หรือทันทีที่ บริษัท ของคุณอนุญาต) เพื่อหลีกเลี่ยงการหยุดพักมากกว่า 63 วัน หากคุณสูญเสียงานลงทะเบียนกับ COBRA เพื่อรับผลประโยชน์ต่อไป หากความครอบคลุมของ COBRA ของคุณสิ้นสุดลงก่อนที่คุณจะหานายจ้างใหม่ให้ซื้อประกันสุขภาพเอกชน หากทุกอย่างล้มเหลวโปรดติดต่อนายหน้าประกันภัยของรัฐเพื่อเรียนรู้เกี่ยวกับโครงการประกันความเสี่ยงของรัฐ

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมโปรดดูที่ บทนำสู่การประกันภัย: การประกันสุขภาพ และการ หา ประกันสุขภาพ หลังการทำงานที่ปลอดภัยและราคาไม่แพง