ระบบการดูแลสุขภาพยุคใหม่มีความซับซ้อนฉาวโฉ่มีส่วนประกอบต่าง ๆ มากมายทำงานร่วมกันเพื่อตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพและจัดหาสินค้าและบริการเพื่อรักษาผู้ป่วย
ในประเทศที่พัฒนาแล้วส่วนใหญ่อุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพต้องรับผิดชอบอย่างน้อย 10% ของ GDP ด้วยค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพโดยรวมที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากภาคการดูแลสุขภาพโดยรวมที่เฟื่องฟูได้แซงหน้า S&P มาหลายปีความเข้าใจในอุตสาหกรรมนี้จึงเป็นเครื่องมือในการสร้างผลตอบแทน
คนกลางด้านการดูแลสุขภาพ
ผู้เล่นหลักในพื้นที่ด้านการดูแลสุขภาพโดยรวมคือ บริษัท จัดการผลประโยชน์ร้านขายยา (PBM) ซึ่งมีรายรับรวมกันเกือบ 300 พันล้านเหรียญสหรัฐในแต่ละปีและดึงดูดชาวอเมริกันมากกว่า 210 ล้านคนผ่านบริการของพวกเขา PBMs ทำหน้าที่เป็นคนกลางระหว่าง บริษัท ประกันภัยร้านขายยาและผู้ผลิตลดต้นทุนยาสำหรับ บริษัท ประกันและ บริษัท ประกันภัย เนื่องจากต้นทุนยาเสพติดในช่วงหลายปีที่ผ่านมา (ตัวอย่างเช่น Gilead Sciences '(GILD) ยาตับอักเสบซีซึ่งมีราคา 1, 000 เหรียญสหรัฐต่อเม็ด) บริษัท ประกันภัยจึงพึ่งพา PBM มากขึ้นเพื่อควบคุมต้นทุน
PBM นำมูลค่าผ่านต้นทุนยาที่ลดลงสำหรับผู้ประกันตน แต่พวกเขาจะทำเช่นนี้ได้อย่างไร พวกเขาเจรจากับร้านขายยาและผู้ผลิตยาเพื่อรับส่วนลดราคายาจากนั้นส่งส่วนลดเหล่านี้ไปให้ บริษัท ประกันภัยเรียกเก็บยาหรือรักษาส่วนของเงินคืนเล็กน้อยเพื่อรักษาผลกำไร
บริษัท ประกันภัยพึ่งพา PBM เพื่อจัดการต้นทุนและ PBM ใช้ประโยชน์จากการสนับสนุนนี้เพื่อเจรจากับผู้ผลิตยาโดยเรียกร้องส่วนลดยาเพื่อแลกกับยาเสพติดของผู้ผลิตต่อหน้าลูกค้าหลายล้านคน นอกจากนี้ PBM ยังเจรจาต่อรองสัญญากับร้านขายยาเพื่อสร้างเครือข่ายร้านขายยาปลีกเพื่อจำหน่ายยา
ตลาด PBM
PBM ใช้ประโยชน์จากกระแสรายได้หลายอย่าง พวกเขาเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริการสำหรับการเจรจากับร้านขายยา บริษัท ประกันภัยและผู้ผลิตยาและสำหรับการดำเนินการใบสั่งยาและร้านขายยาสั่งซื้อทางไปรษณีย์ สัญญากับ บริษัท ประกันภัยที่ใหญ่ที่สุดสามารถเปลี่ยนโอกาสของ PBM ได้อย่างรวดเร็วทำให้มีอำนาจมหาศาลเมื่อเจรจากับผู้ผลิตยาและร้านขายยา ดังนั้นการลงนามในสัญญาใหม่มักจะส่งผลให้ราคาหุ้นเพิ่มขึ้นเป็นเลขสองหลักดังนั้นจึงไม่น่าแปลกใจที่การแข่งขันจะรุนแรงด้วย PBM ที่ทำงานเพื่อวางตำแหน่งตัวเองอย่างเหมาะสมสำหรับการเจรจาต่อรองสัญญากับ บริษัท ประกันภัย
การแข่งขันดังกล่าวนำไปสู่ข้อตกลงการควบรวมกิจการจำนวนมากในพื้นที่นี้ - การควบรวมกิจการช่วยให้ PBM สามารถเพิ่มขนาดได้ดังนั้นจึงมีอำนาจต่อรอง การประหยัดต่อขนาดอธิบายถึงความสำคัญของการรวมบัญชีและเหตุใดส่วนแบ่งการตลาดส่วนใหญ่จึงมีผู้เล่นหลักเพียงไม่กี่ราย ได้แก่ Express Scripts Holding Company (ESRX), CVS Health (CVS) และ OptumRx ของ UnitedHealth Group Inc. (UNH) บริการร้านขายยา
นอกจากข้อตกลงการควบรวมกิจการระหว่าง PBM แล้วยังมีการควบรวมกิจการระหว่างร้านขายยาและ PBM เนื่องจากการประสานการทำงานร่วมกันระหว่างทั้งสอง Rite Aid Corp. (RAD) เพิ่งซื้อกิจการ EnvisionRX และ CVS Caremark ได้เข้าถึงเครือข่ายร้านขายยาปลีกของ CVS โดยตรงจาก 7, 800 สาขา
ปัญหาทางกฎหมาย
เนื่องจากลักษณะที่แท้จริงของธุรกิจน่าจะมีความหมาย PBMs เป็นเป้าหมายร่วมกันของการฟ้องร้องและการตรวจสอบข้อเท็จจริงของรัฐบาล ในฐานะที่เป็นผู้เจรจาต่อรองบุคคลที่สามแนวทางปฏิบัติทางธุรกิจส่วนใหญ่ของพวกเขานั้นทึบดังนั้น PBM จึงไม่เปิดเผยการคืนเงินส่วนลดใบแจ้งยอดการเรียกเก็บเงินแยกรายการหรือร้อยละของการออมที่ส่งผ่านไปยังผู้ประกันตน
สภานิติบัญญัติแห่งรัฐผลักดันให้มีความโปร่งใสและการเปิดเผยข้อมูลมากขึ้นเพื่อควบคุม บริษัท เหล่านี้ให้ดีขึ้น นอกจากนี้ยังมีแรงกดดันที่จะบังคับให้ทำหน้าที่ไว้วางใจ PBM ซึ่งจะทำให้พวกเขาต้องทำเพื่อประโยชน์ที่ดีที่สุดของ บริษัท ประกันและแผนประกันคล้ายกับภาระหน้าที่ทางกฎหมายของที่ปรึกษาทางการเงินในการทำหน้าที่เพื่อประโยชน์สูงสุดของลูกค้าของพวกเขา ทั้งหมดนี้ทำหน้าที่ในการบ่งชี้ถึงกฎระเบียบที่เป็นไปได้ของอุตสาหกรรม PBM ที่อาจส่งผลกระทบต่อผลกำไรในอนาคต
บรรทัดล่าง
ในขณะที่ความไม่แน่นอนทางกฎหมายล้อมรอบอุตสาหกรรม PBM ไม่ต้องสงสัยเลยว่าขอบเขตของ บริษัท เหล่านี้เติบโตขึ้นเรื่อย ๆ ด้วยการลงทะเบียน Obamacare ชาวอเมริกันหลายล้านคนเพิ่มเติมในแผนประกันสุขภาพพร้อมกับประชากรสูงอายุอย่างต่อเนื่อง บริษัท ประกันภัยพึ่งพาผู้จัดการผลประโยชน์ร้านขายยามากขึ้นในการดำเนินการและจ่ายค่าสินไหมตามใบสั่งแพทย์ในราคาส่วนลดสำหรับผู้ประกันตน
