สารบัญ
- HMO คืออะไร
- HMO ทำงานอย่างไร
- PPO เทียบกับ HMO
- จุดบริการเทียบกับ HMO
องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพคืออะไร?
บุคคลที่ต้องการประกันสุขภาพอาจพบผู้ให้บริการประกันสุขภาพที่หลากหลายพร้อมคุณสมบัติที่เป็นเอกลักษณ์ ผู้ให้บริการประกันภัยประเภทหนึ่งที่ได้รับความนิยมในตลาดประกันสุขภาพคือองค์กรประกันสุขภาพ (HMO) ซึ่งเป็นโครงสร้างการประกันที่ให้ความคุ้มครองผ่านเครือข่ายแพทย์
องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMOs) ให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพสำหรับค่าธรรมเนียมรายเดือนหรือรายปี กรมธรรม์ประกันสุขภาพ จำกัด สมาชิกที่ครอบคลุมถึงการดูแลทางการแพทย์ให้ผ่านเครือข่ายของแพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ที่อยู่ภายใต้สัญญากับกรมธรรม์ สัญญาเหล่านี้อนุญาตให้เบี้ยประกันต่ำกว่าการประกันสุขภาพแบบดั้งเดิมเนื่องจากผู้ให้บริการด้านสุขภาพมีข้อได้เปรียบในการมีผู้ป่วยที่กำกับดูแลพวกเขา - แต่พวกเขายังเพิ่มข้อ จำกัด เพิ่มเติมให้กับสมาชิกของ HMO
เมื่อตัดสินใจว่าจะเลือกแผนประกัน HMO คุณควรพิจารณาถึงค่าใช้จ่ายของพรีเมี่ยมค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าข้อกำหนดใด ๆ ที่คุณอาจมีสำหรับการดูแลทางการแพทย์เฉพาะทางและเป็นสิ่งสำคัญที่คุณต้องมีผู้ให้บริการดูแลสุขภาพเบื้องต้น.
ประเด็นที่สำคัญ
- องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) เป็นเครือข่ายหรือองค์กรที่ให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพสำหรับค่าธรรมเนียมรายเดือนหรือรายปี HMO ประกอบด้วยกลุ่มของผู้ให้บริการประกันสุขภาพที่ จำกัด การครอบคลุมการรักษาพยาบาลโดยแพทย์และผู้ให้บริการอื่น ๆ ภายใต้สัญญาของ HMO สัญญาเหล่านี้อนุญาตให้เบี้ยประกันต่ำกว่าเนื่องจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพมีข้อได้เปรียบในการมีผู้ป่วยไป - แต่พวกเขายังเพิ่มข้อ จำกัด เพิ่มเติมให้กับสมาชิกของ HMO แผน HMO กำหนดให้ผู้เข้าร่วม ผู้ให้บริการที่ได้รับมอบหมายที่รู้จักกันในชื่อแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) องค์กรผู้ให้บริการที่ได้รับการรับรอง (PPO) และแผนบริการ ณ จุดขาย (POS) เป็นแผนประกันสุขภาพสองประเภทที่เป็นทางเลือกของ HMO
HMO ทำงานอย่างไร
HMO เป็นหน่วยงานของรัฐหรือเอกชนที่ให้บริการด้านสุขภาพขั้นพื้นฐานและเสริมให้กับสมาชิก องค์กรรักษาความปลอดภัยเครือข่ายผู้ให้บริการด้านสุขภาพโดยการทำสัญญากับแพทย์ปฐมภูมิสถานพยาบาลและผู้เชี่ยวชาญ หน่วยงานทางการแพทย์ที่ทำสัญญากับ HMO จะได้รับการชำระค่าธรรมเนียมตามที่ตกลงกันเพื่อให้บริการที่หลากหลายแก่สมาชิกของ HMO การชำระเงินตามที่ตกลงกันทำให้ HMO สามารถเสนอเบี้ยประกันที่ต่ำกว่าแผนประกันสุขภาพประเภทอื่น ๆ ในขณะที่ยังคงคุณภาพการดูแลที่ดีจากเครือข่าย
กฎสำหรับสมาชิก HMO
สมาชิก HMO จ่ายเบี้ยประกันภัยรายเดือนหรือรายปีเพื่อเข้าถึงบริการทางการแพทย์ในเครือข่ายของผู้ให้บริการ แต่พวกเขาถูก จำกัด ให้รับการดูแลและบริการจากแพทย์ภายในเครือข่าย HMO อย่างไรก็ตามบริการนอกเครือข่ายบางอย่างรวมถึงการดูแลฉุกเฉินและการล้างไตสามารถครอบคลุมภายใต้ HMO
นอกจากนี้ผู้ที่ได้รับการประกันภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยอาจต้องอยู่หรือทำงานในพื้นที่เครือข่ายของแผนเพื่อให้มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครอง ในกรณีที่ผู้ใช้บริการได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนในขณะที่อยู่นอกภูมิภาคเครือข่าย HMO กรมธรรม์ประกันภัยอาจครอบคลุมค่าใช้จ่าย แต่สมาชิก HMO ที่ไม่ได้รับการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายจะต้องจ่ายเงินนอกกระเป๋า
นอกจากพรีเมี่ยมที่ต่ำแล้วยังมีค่าความน่าเชื่อถือของ HMO ต่ำหรือไม่มีเลย แต่องค์กรจะเรียกเก็บเงินจำนวนหนึ่งซึ่งเรียกว่าการจ่ายร่วม (การจ่ายร่วม) สำหรับการเยี่ยมชมการทดสอบหรือใบสั่งยาแต่ละครั้ง จ่ายร่วมกันใน HMO มักจะต่ำ - ปกติ, $ 5, $ 10, หรือ $ 20 ต่อการบริการจึงช่วยลดค่าใช้จ่ายออกจากกระเป๋าและทำให้แผน HMO ราคาไม่แพงสำหรับครอบครัวและนายจ้าง
บทบาทของแพทย์ปฐมภูมิ
ผู้ประกันตนจะต้องเลือกแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) จากเครือข่ายผู้ให้บริการดูแลสุขภาพในท้องถิ่นภายใต้แผนกรมธรรม์ แพทย์ปฐมภูมิมักเป็นจุดแรกของการติดต่อของบุคคลสำหรับปัญหาที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพทั้งหมด ซึ่งหมายความว่าผู้ประกันตนไม่สามารถมองเห็นผู้เชี่ยวชาญโดยไม่ได้รับการอ้างอิงจากพีซีพีของพวกเขา
อย่างไรก็ตามบริการพิเศษบางอย่างเช่นการคัดกรองภาพแมมโมแกรมไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิง ผู้เชี่ยวชาญที่ PCPs มักจะอ้างถึงสมาชิกผู้ประกันตนอยู่ในความคุ้มครองของ HMO ดังนั้นการบริการของพวกเขาจึงอยู่ภายใต้แผนของ HMO หลังจากทำการจ่ายร่วม หากแพทย์ปฐมภูมิออกจากเครือข่ายสมาชิกจะได้รับแจ้งและจะต้องเลือก PCP อื่นจากภายในแผน HMO
องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) กับ HMO
องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) เป็นแผนการดูแลทางการแพทย์ที่ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพและสิ่งอำนวยความสะดวกให้บริการแก่ลูกค้าที่สมัครเป็นสมาชิกในอัตราที่ลดลง ผู้ให้บริการด้านการแพทย์และสุขภาพ PPO เรียกว่าผู้ให้บริการที่ต้องการ
ผู้เข้าร่วม PPO มีอิสระที่จะใช้บริการของผู้ให้บริการใด ๆ ภายในเครือข่ายของพวกเขา การดูแลนอกเครือข่ายพร้อมให้บริการ แต่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับผู้เอาประกัน ตรงกันข้ามกับ PPO แผน HMO กำหนดให้ผู้เข้าร่วมได้รับบริการทางการแพทย์จากผู้ให้บริการที่ได้รับมอบหมาย แผน PPO มักจะมี deductibles HMO มักไม่ทำ
ทั้งสองโปรแกรมอนุญาตให้ใช้บริการเฉพาะทาง อย่างไรก็ตามแพทย์ปฐมภูมิที่ได้รับมอบหมายจะต้องให้การอ้างอิงกับผู้เชี่ยวชาญภายใต้แผน HMO แผน PPO นั้นเก่าแก่ที่สุดและ - เนื่องจากความยืดหยุ่นและค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างต่ำ - เป็นแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับความนิยมมากที่สุด ที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างไรก็ตามตามแผนได้ลดขนาดของเครือข่ายผู้ให้บริการและดำเนินการขั้นตอนอื่น ๆ เพื่อควบคุมต้นทุน
จุดบริการ (POS) เทียบกับ HMO
แผนจุดบริการ (POS) เปรียบเสมือนกรมธรรม์ที่ต้องมีผู้ถือกรมธรรม์เพื่อเลือกแพทย์ปฐมภูมิในเครือข่ายและรับการอ้างอิงจากแพทย์ผู้นั้นหากพวกเขาต้องการให้แผนครอบคลุมบริการของผู้เชี่ยวชาญ แผนบริการแบบจุดเหมือน PPO ที่ยังคงให้ความคุ้มครองสำหรับบริการนอกเครือข่าย แต่ผู้ถือกรมธรรม์จะต้องจ่ายมากขึ้นสำหรับบริการเหล่านั้นกว่าถ้าพวกเขาใช้ในผู้ให้บริการเครือข่าย
อย่างไรก็ตามแผน POS จะจ่ายมากขึ้นสำหรับการให้บริการนอกเครือข่ายหากผู้ถือกรมธรรม์ได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ผู้ดูแลหลักของพวกเขามากกว่าหากพวกเขาไม่ได้รักษาความปลอดภัยผู้อ้างอิง พรีเมี่ยมสำหรับแผน POS ตกอยู่ในระหว่างพรีเมี่ยมที่ต่ำกว่าที่เสนอโดย HMO และพรีเมี่ยมที่สูงขึ้นของ PPO
แผน POS กำหนดให้ผู้ถือกรมธรรม์ชำระเงินร่วมกัน แต่ค่าร่วมในเครือข่ายมักจะเพียง $ 10 ถึง $ 25 ต่อการนัดหมาย แผน POS ยังไม่มีการหักลดหย่อนสำหรับบริการในเครือข่ายซึ่งเป็นข้อได้เปรียบที่สำคัญกว่า PPO
นอกจากนี้แผน POS เสนอความคุ้มครองทั่วประเทศซึ่งเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่เดินทางบ่อย ข้อเสียคือการหักค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายมีแนวโน้มสูงสำหรับแผน POS ดังนั้นผู้ป่วยที่ใช้บริการนอกเครือข่ายจะจ่ายค่าใช้จ่ายในการดูแลเต็มกระเป๋าจนกว่าจะถึงแผนหักลดหย่อนได้ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้บริการนอกเครือข่ายของแผน POS อาจน่าจะดีกว่าด้วย HMO เพราะเบี้ยประกันที่ต่ำกว่า
